1. Mit dem Begriff "medizinisch notwendige" Heilbehandlung wird - auch für den Versicherungsnehmer erkennbar - nicht an den Vertrag zwischen ihm und dem behandelnden Arzt und die danach geschuldete medizinische Heilbehandlung angeknüpft. Vielmehr wird zur Bestimmung des Versicherungsfalles ein objektiver, vom Vertrag zwischen Arzt und Patient unabhängiger Maßstab eingeführt. Diese objektive Anknüpfung bedeutet zugleich, dass es für die Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit der Heilbehandlung nicht auf die Auffassung des Versicherungsnehmers und auch nicht allein auf die des behandelnden Arztes ankommen kann. Demgemäß muss es nach den objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen im Zeitpunkt der Vornahme der ärztlichen Behandlung vertretbar gewesen sein, die Heilbehandlung als notwendig anzusehen (vgl. BGH, Urteil vom 29.3.2017 - IV ZR 533/15).
2. Unter Zugrundelegung dieses Maßstabs hat der Kläger erstinstanzlich nicht vorgetragen, weshalb die streitgegenständliche Implantatversorgung medizinisch notwendig sein soll. Erst in der Berufungsbegründung hat der Kläger behauptet, dass eine Umsetzung des Heil- und Kostenplans angesichts der nicht länger hinreichenden Versorgung durch die Geschiebeprothese im Unterkiefer medizinisch erforderlich sei. Tatsächlich sei die Geschiebeprothese defekt gewesen. Auch dies ist für einen schlüssigen Vortrag nicht ausreichend. Denn unklar bleibt weiterhin, welcher Art der vom Kläger nunmehr behauptete Defekt war und wie dieser sich äußerte.
3. Unabhängig hiervon ist dieser Vortrag als neuer Vortrag im Berufungsverfahren aber auch nicht mehr zuzulassen. Gemäß § 529 Abs. 1 Nr. 2 ZPO hat das Berufungsgericht seiner Entscheidung neue Tatsachen (nur) zugrunde zu legen, soweit deren Berücksichtigung zulässig ist. Neuer Vortrag ist nur zulässig, wenn er unstreitig ist oder die Voraussetzungen gemäß § 531 Abs. 2 ZPO vorliegen. Der Vortrag des Klägers ist auch nicht unstreitig, nachdem die Beklagte dem Vorbringen des Klägers in der Berufungserwiderung ausdrücklich entgegen getreten ist.
Ansprechpartnerin
RAin Anne Middel, Köln
anne.middel@bld.de
Anforderungen an die "medizinisch notwendige" Heilbehandlung
OLG Celle, Beschluss vom 8.5.2023 - 8 U 151/23 (nicht rechtskräftig)
