Identifikation und Abgrenzung der einzelnen Verarbeitungsschritte
Während Systeme zur automatisierten Belegprüfung erhebliche Vorteile im Hinblick auf eine effektive und effiziente Prävention und Abwehr von Versicherungsbetrug versprechen, können mit ihrem Einsatz komplexe datenschutzrechtliche Herausforderungen verbunden sein, die sich indes bei richtiger Auslegung und Anwendung der normativen Grundlagen als lösbar erweisen.
Für die datenschutzrechtliche Bewertung einer automatisierten Belegprüfung ist zunächst eine differenzierende Betrachtung der einzelnen Verarbeitungsschritte erforderlich.
Entscheidend ist dabei eine prozessbezogene Betrachtung, bei der insbesondere die einzelnen Erhebungs-, Analyse-, Verknüpfungs- und Bewertungsschritte sowie deren jeweilige Zwecke und Erforderlichkeit untersucht werden. Dabei sollte nicht vorschnell von einer „anlasslosen“ Verarbeitung zum Zwecke der Betrugserkennung ausgegangen werden, die unter dem Gesichtspunkt der Erforderlichkeit der Verarbeitung in Frage gestellt werden könnte. Zwar sind auch eine sog. „anlasslose“ Betrugsbekämpfung und die damit etwaig verbundene Verarbeitung personenbezogener Daten nicht per se unzulässig, zumal das Ausmaß, in dem die Versichertengemeinschaft jedes Jahr durch entsprechende Taten geschädigt wird, erschüttern muss. Tatsächlich stellen sich entsprechende Verarbeitungen zumeist aber als – durch die Einreichung bedingte – anlassbezogene Prüfung von Belegen dar, die im Weiteren zu einem Betrugsverdacht führen kann.
Exemplarisch:
- So kann sich die automatisierte Prüfung ausschließlich auf den eingereichten Beleg und die darin enthaltenen Informationen beziehen. Das System liest etwa die auf einer Rechnung enthaltenen Angaben aus und prüft, ob die abgerechneten Leistungen mit den sonstigen Angaben auf dem Beleg übereinstimmen oder ob formale bzw. inhaltliche Auffälligkeiten bestehen.
- Daneben ist es denkbar, dass die Angaben in dem eingereichten Beleg mit allgemein zugänglichen und nicht personenbezogenen Informationen abgeglichen werden, z.B. indem die aus dem Beleg ersichtlichen Angaben zu Sitz und Firmierung mit dem Handelsregister abgeglichen werden.
- Schließlich kommt aber auch Abgleich mit (personenbezogenen) Bestandsdaten in Betracht, z.B. wenn die im konkreten Fall als Beleg eingereichte Rechnung mit durch andere Versicherte/Geschädigte eingereichten Rechnungen desselben Ausstellers verglichen werden oder auch das Einreichverhalten verschiedener Personen miteinander verglichen wird, um Auffälligkeiten festzustellen.
Als Ergebnis ist in sämtlichen Fällen vorstellbar, dass sich der Verdacht einer Rechnungsmanipulation ergibt, etwa wenn in Variante (1) abgerechnete Leistungen nicht in Einklang mit der hierfür in Rechnung gestellten Beträgen zu bringen sind, in Fall (2) die eingereichte Rechnung bereits Fehler bzgl. der Firmierung des Ausstellers aufweisen oder in Fall (3) singuläre Abweichungen zu anderen Rechnungen des Ausstellers ersichtlich werden. Für jeden dieser Verarbeitungsschritte ist daher gesondert zu prüfen, welche personenbezogenen Daten zu welchem konkreten Zweck verarbeitet werden und welche Rechtsgrundlage hierfür einschlägig ist.
Rechtsgrundlagen und Zulässigkeit im Allgemeinen
Als Rechtsgrundlage für die im Rahmen der Tool-Nutzung vorgenommenen Verarbeitung kommt zunächst deren Erforderlichkeit zur ordnungsgemäßen Vertragsdurchführung gem. Art. 6 Abs. 1 lit. b DSGVO in Betracht, wenn und soweit es um Daten des Vertragspartners geht. Soweit von der Verarbeitung auch besonderen Kategorien personenbezogener Daten, insbesondere Gesundheitsdaten, erfasst sind, kann der Einsatz zudem von der zum Zweck der Leistungsprüfung / Schadenregulierung abgegebenen Einwilligung der betroffenen Person gedeckt sein, Art. 6 Abs. 1 lit. a, 9 Abs. 2 lit. a DSGVO.
Die hierfür notwendige objektive Erforderlichkeit der Verarbeitung ergibt sich regelmäßig bereits daraus, dass der Versicherer seine Leistungspflicht nur dann prüfen kann, wenn er die ihm zur Begründung des jeweiligen Anspruchs eingereichten Belege prüft.
Liest das eingesetzte Tool etwa den Inhalt einer Rechnung aus und erkennt dabei eine Abweichung zwischen den abgerechneten Leistungen und vorgenommenen Behandlungen, so ist die Erforderlichkeit dieser Verarbeitungen schon deshalb zu bejahen, weil sie darauf abzielen, die Abrechnungsgrundlage auf deren Geeignetheit für eine Erstattung zu prüfen. Dass das System hierbei zugleich Auffälligkeiten erkennt, die auf eine Manipulation hindeuten und – ggf. bei hinzutreten weiterer Umstände – auch in einem Betrugsverdacht münden, ändert daran nichts. Entsprechendes gilt, wenn die auf dem Beleg enthaltenen Angaben mit allgemein zugänglichen und nicht personenbezogenen Informationen abgeglichen werden. Die Fälle zu (1) und (2) erweisen sich damit in der Regel als unproblematisch.
Größere Anstrengungen – insbesondere bezogen auf die Prüfung der Erforderlichkeit und die Dokumentation der jeweils in Rede stehenden Verarbeitung – wird der verantwortliche Versicherer indes unternehmen müssen, wenn es zu einem Abgleich mit Bestandsdaten kommt. Denn hier sind regelmäßig auch personenbezogene Daten anderer Versicherter / Geschädigter involviert. Diese Personen haben aber in der Regel ein Interesse daran, dass ihre personenbezogenen Daten nicht über das zur Vertragsdurchführung Erforderliche hinaus verarbeitet werden.
Abgleich mit personenbezogenen Bestandsdaten im Besonderen
Auch ein Abgleich mit Bestandsdaten kann nach diesseitiger Einschätzung durchaus auf Art. 6 Abs. 1 lit. f DSGVO gestützt werden. Denn die Betrugsverhinderung stellt nicht zuletzt mit Blick auf die ausdrückliche Erwähnung in ErwG 47 S. 6 DSGVO unzweifelhaft ein berechtigtes Interesse des Versicherers sowie des Versichertenkollektivs von erheblichem Gewicht dar, das auch in der Rechtsprechung des BGH anerkannt ist (BGH NJW 2026, 456 Rn. 36). Gleichwohl ist dabei eine genaue Prüfung und Dokumentation im Hinblick auf die konkrete Ausgestaltung des Bestandsdatenabgleich unerlässlich. Namentlich wird der verantwortliche Versicherer zu prüfen haben, ob und inwiefern überhaupt auf personenbezogene Bestandsdaten Dritter zurückgegriffen werden muss oder welche Alternativen hier in Betracht kommen.
Auch die vorzunehmende Interessenabwägung darf dabei nicht pauschal mit dem Hinweis auf das legitime Interesse an der Betrugsbekämpfung beantwortet werden. Vielmehr ist für jeden Verarbeitungsschritt zu bestimmen, welche zusätzlichen Informationen verarbeitet werden, welche Personen hiervon betroffen sind und welche Aussagekraft die daraus gewonnenen Erkenntnisse für die Betrugsbekämpfung haben.
Je stärker die Verarbeitung dabei auf eine umfassende Auswertung des Verhaltens einer Vielzahl von Versicherten gerichtet ist, desto stärker wird regelmäßig auch das Gewicht der entgegenstehenden Interessen zu gewichten sein.
Weiter ist zu sehen, dass es immer dann, wenn sensible Daten im Sinne des Art. 9 Abs. 1 DSGVO in Rede stehen, auch einer Ausnahme nach Art. 9 Abs. 2 DSGVO bedarf.
Insoweit kommt es entscheidend darauf an, ob und in wie fern die in Rede stehende Verarbeitung von einer Einwilligung i.S.d. Art. 9 Abs. 2 lit. a DSGVO gedeckt ist, wobei es – wie erwähnt – maßgeblich auch auf diejenigen Personen ankommt, deren Daten zum Zwecke der Belegprüfung in anderen Fällen weiterverarbeitet werden sollen. Letzteres ist einer der Gründe dafür, dass eine Heranziehung des aus Sicht eines Verantwortlichen naheliegenden Erlaubnistatbestands gem. Art. 9 Abs. 2 lit. f DSGVO (Ausübung und Verteidigung von Rechtsansprüchen) nicht immer einschlägig ist. Im Übrigen sollten aber an eine Anwendung von Art. 9 Abs. 2 lit. f DSGVO weder von gerichtlicher noch aufsichtsbehördlicher Seite zu hohe Anforderungen gestellt werden.
Transparente Information der Betroffenen
Besonderes Augenmerk ist auch auf die Information der betroffenen Personen über die Verarbeitung und deren Zwecke zu richten. Dies gilt nicht zuletzt mit Blick auf die jüngst vom Bundesverwaltungsgericht übernommene Rechtsprechung des Europäischen Gerichtshofs, wonach sich der verantwortliche Versicherer nur dann auf ein berechtigtes Interesse berufen kann, wenn er die betroffenen Personen hierüber rechtzeitig informiert hat (vgl. BVerwG MMR 2026, 581 Rn. 42).
Fazit
Der Einsatz von Software-Tools im Rahmen der automatisierten Belegprüfung ist datenschutzrechtlich in der Regel unbedenklich, erfordert jedoch eine differenzierende Betrachtung der einzelnen Verarbeitungsschritte und eine hieran anknüpfende Prüfung von deren Zulässigkeit.
Oftmals stellt sich der Einsatz von ausdrücklich als „Betrugserkennungstool“ beworbener Systeme bei näherer Betrachtung als schlichte Belegprüfung dar, die schon zur ordnungsgemäßen Vertragsdurchführung / Schadenregulierung erforderlich ist. Besondere Herausforderungen ergeben sich aber dann, wenn personenbezogene Bestandsdaten Dritter heranbezogen werden solle. Auch diese Herausforderungen sind in der Praxis regelmäßig lösbar, erfordern aber besondere Anstrengungen des verantwortlichen Versicherers, wofür dieser Beitrag sensibilisieren möchte.
